Devis d'assurance voyage

1. Coordonnées

Prénom*

Entreprise

Adresse 1 *

Ville/Localité*

Province*

Code postal*

Adresse de courriel*

Numéro de téléphone*

Veuillez sélectionner l'assurance annuelle multivoyage OU les options d'assurance voyage unique.

2. Assurance voyage annuelle multivoyage

3. Options de voyages multiples

Plusieurs voyages dans le monde

Plusieurs voyages au Canada

4. Voyage unique

Date de départ :

Date de retour :

5. Options de voyage unique

À l'échelle mondiale

À l'échelle mondiale, à l'exclusion des États-Unis (comprend jusqu'à 5 jours de couverture de transit aux États-Unis)

Au Canada

Veuillez sélectionner l'option Assurance médicale individuelle ou familiale.L'assurance médicale familiale peut couvrir les couples sans personne à charge, mais ils doivent être mariés ou conjoints de fait. La couverture médicale familiale ne comprend pas les membres adultes de la famille qui ne sont ni mariés ni conjoints de fait.

6. Qui voyage ? *

7. Particulier

Nom complet : *Date de naissance

8. Famille - Adultes (jusqu'à 59 ans)

1. Nom complet :Date de naissance

2. Nom complet :Date de naissance

9. Famille - Personnes à charge (jusqu'à l'âge de 21 ans vivant à la maison ou 25 ans inscrits à l'école partout dans le monde)

1. Nom complet :Date de naissance

2. Nom complet :Date de naissance

3. Nom complet :Date de naissance

4. Nom complet :Date de naissance

5. Nom complet :Date de naissance

10. Est-ce que vous ou un membre de votre famille nommé ci-dessus voyagez contre l'avis d'un médecin ? *

Oui

Non

11. Est-ce que vous ou un membre de votre famille nommé ci-dessus avez reçu un diagnostic de maladie terminale ? *

Oui

Non

Renseignements médicaux pour les voyageurs

Avis important pour les voyageurs âgés de 60 ans et plus.Pour vous assurer de recevoir la couverture d'assurance voyage appropriée, vous devez remplir le formulaire Questionnaire médical.

Instructions

Télécharger le questionnaire médical
- Cliquez sur le bouton ci-dessous pour télécharger le fichier requis Questionnaire médical (PDF).
Remplir et signer le formulaire
- Remplissez tous les détails médicaux requis.
- S'assurer que le formulaire est signé avant la présentation.
Envoyer le formulaire dûment rempli
- Une fois terminé, numérisez ou prenez un photo claire du document signé.
- Envoyez le formulaire rempli par courriel à l'adresse suivante :
  📩 Courriel : info@air1insurance.com
- Utilisez la ligne Objet : « Questionnaire médical rempli — [Votre nom] »

Si vous avez des questions, veuillez communiquer avec nous au Courriel : info@air1insurance.com pour obtenir de l'aide.

Télécharger le questionnaire médical

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